Quels sont les impacts cliniques d’un pharmacien auprès des patients en insuffisance rénale sous agents néphrotoxiques?

Cabello-Muriel A, Gascón-Cánovas JJ, Urbieta-Sanz E, Iniesta-Navalón C. Effectiveness of pharmacist intervention in patients with chronic kidney disease. Int J Clin Pharm. 2014 Oct;36(5):896-903. 

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude quasi-randomisée contrôlée se déroulant au sein de deux unités de médecine interne du centre hospitalier Reina Sofía, à Murcia en Espagne.
  • Échantillon de 249 patients adultes hospitalisés (125 patients dans le groupe contrôle et 124 patients dans le groupe intervention), atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) et sous médicament(s) néphrotoxique(s) à l’admission.
  • Durant 7 mois, l’équipe médicale de l’une des unités de médecine interne recrutait les patients du groupe contrôle tandis que l’autre équipe recrutait ceux du groupe intervention, les patients étant admis dans l’une ou l’autre des unités selon la disponibilité des lits. Dans le groupe intervention, les pharmaciens interrogeaient les patients et/ou les proches afin de dresser un bilan comparatif des médicaments à l’admission. Utilisant un guide de poche sur les médicaments néphrotoxiques, développé par une équipe de néphrologues et de pharmaciens hospitaliers, les pharmaciens recommandaient aux prescripteurs d’ajuster les doses si besoin, selon les valeurs de laboratoire quotidiennes. Les patients assignés au groupe contrôle recevaient les soins usuels, sans l’implication directe d’un pharmacien clinique.
  • Le total de patients inclus correspondait à 20,3% des admissions aux unités de médecine interne durant les 7 mois de l’étude.
  • L’évolution moyenne de la créatinine sérique, de l’admission au congé, était de -0,23  chez les patients du groupe intervention et de -0,12 chez ceux du groupe contrôle (p<0,01).
  • La différence moyenne d’évolution de la créatinine sérique, ajustée pour le stade d’IRC, le sexe, la fonction rénale avant l’admission et l’âge était de -0,36 [Ic 95%: – 0,63 à – 0,09] (p<0,01).
  • La différence moyenne de clairance relative à la créatinine [(ClCr admission – ClCrdépart)/ClCr admission], ajustée pour le stade d’IRC, le sexe, la fonction rénale avant l’admission et l’âge était de 19,9 [IC 95%: 1,2 à 38,5] (p<0,05).
  • Lorsque stratifiée par stade d’insuffisance rénale, les différences moyennes de clairance relative à la créatinine étaient significatives pour les patients au stade 4 (sévère) et 5 (pré-dialyse) mais non significatives pour les patients au stade 3 (modérée).
  • Les ajustements de doses proposés par les pharmaciens ont été acceptés dans 73,9% des cas.

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et l’impact du pharmacien en insuffisance rénale sont bien documentés. Les activités pharmaceutiques recensées dans ce domaine comprennent les conseils aux patients, les réunions multidisciplinaires, la surveillance de la pharmacothérapie et la tournée clinique, entre autres.
  • Une étude rapporte les retombées positives du pharmacien en insuffisance rénale sur le risque relatif de mortalité toute cause PMID21719712 . Deux études relatent les retombées positives du pharmacien sur les taux d’hospitalisations PMID19947803 PMID21719712 .
  • On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et la fiche synthèse «Insuffisance rénale».
  • On peut consulter l’affiche «Rôle et retombées du pharmacien dans la prise en charge de insuffisance rénale», présentée au congrès annuel de l’Association des pharmaciens en établissements de santé du 9 au 11 avril 2014 à Sherbrooke (Qc.), Canada.

Ce qu’on se pose comme questions

  • L’amélioration de la fonction rénale des patients du groupe intervention est-elle attribuable aux seuls ajustements de dose des médicaments néphrotoxiques, où plutôt par une combinaison d’interventions documentées ou non du pharmacien?
  • Les différences significatives au niveau de la créatinine auraient-elles persisté si les chercheurs avaient mené un suivi post-hospitalisation?
  • Est-il possible qu’il y ait eu un biais de contamination (e.g. personnel des équipes médicales du groupe intervention transféré aux équipes médical du groupe contrôle, médecins du groupe contrôle mis au courant de la nature des interventions des pharmaciens du groupe intervention, etc.) ?
  • Les résultats de clairance à la créatinine calculée auraient-ils variés de façon importante si les chercheurs avaient employés la formule MDRD ou CKD-EPI au lieu de la formule Cockroft-Gault?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Interroger les équipes médicales sur leurs aptitudes à reconnaître les médicaments néphrotoxiques et les médicaments à ajuster en insuffisance rénale.
  • Préparer des aide-mémoire de poche sur les agents néphrotoxiques et leurs doses à ajuster en insuffisance rénale.
  • Réfléchir à la possibilité d’inclure les ajustements de doses de certains médicaments aux ententes de pratique collaborative entre prescripteurs et pharmaciens de votre milieu de pratique.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Rédaction : 28 juillet 2015

Publication: 23 décembre 2015

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