Le pharmacien a-t-il un impact sur la gestion de la douleur?

20180130 visual abstract - gestion de la douleur - Mathew

Mathew S, Chamberlain C, Alvarez KS, Alvarez CA, Shah M. Impact of a
Pharmacy-Led Pain Management Team on Adults in an Academic Medical Center. Hosp
Pharm. 2016 Sep;51(8):639-645.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude observationnelle rétrospective réalisée dans un établissement de santé universitaire à Dallas, Texas, États-Unis.
  • Échantillon de 100 patients adultes (âge moyen:43 ans) admis entre le 1er novembre 2009 et le 1er novembre 2011 et atteints de douleur aiguë et/ou chronique.
  • 43% des patients avaient des antécédents de toxicomanie et 22% des patients avaient des antécédents psychiatriques. La majorité des patients ont rapporté une douleur aiguë, soit seule ou secondaire à une douleur chronique, et les sites douloureux les plus fréquents concernaient le dos et l’abdomen. 88% des patients prenaient des opioïdes avant leur admission.
  • L’intervention consistait en la mise en place d’un service de consultation pour la gestion de la douleur par un pharmacien spécialiste.  Ce service implique une évaluation de la douleur, de la pharmacothérapie, des effets indésirables, du statut fonctionnel des patients et tout autre facteur pouvant influencer la gestion de la douleur. La douleur des patients a été évaluée par un score de douleur, allant de 0 à 10, calculé à partir de la documentation des infirmières 24H avant et 24H après la visite du pharmacien et renouvelé 24H avant le congé du patient.
  • 585 des 821 interventions faites par le pharmacien concernaient la douleur, dont 24,3% suggéraient l’ajout d’opioïdes, 14,9% l’ajout d’un autre agent antalgique et  18.5% l’augmentation des doses. Les autres interventions non relatives à la douleur (236) concernaient la prise en charge des effets indésirables comme la constipation (33%) et les nausées/vomissements (19.5%).
  • Les scores moyens de douleurs ont été améliorés suite à la consultation avec le pharmacien. En effet, le score pré-consultation était de 6,15. 24H après la consultation, le score était de 3,25 (p < 0,001) et 24H avant le congé, le score moyen était de 2,6 (p < 0,001).
  • Parmi les 100 patients à l’étude, 86,6% des 82 patients ayant plus de 2 notes de consultation au dossier ont présenté une amélioration de leurs fonctions telles que le sommeil, la mobilité et l’appétit.
  • Huit patients ont été réadmis en raison de leur douleur après 14 jours et 14 patients après 30 jours.

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et les retombées du pharmacien dans la prise en charge de la douleur sont relativement bien documentés. Des études décrivant une réduction la douleur grâce aux interventions du pharmacien ont déjà été publiés, dont une méta-analyse PMID24480911
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse sur la douleur.

Ce qu’on se pose comme question

  • L’intervention a-t-elle conduit à un meilleur usage des opioïdes ?
  • Quels auraient été les résultats si cette intervention avait été comparé à un groupe contrôle ?
  • Les résultats auraient-ils été les mêmes avec un plus grand échantillon ou dans une autre catégorie d’âge?
  • Quelle était l’observance des patients qui ont été réadmis à 14 jours et 30 jours?
  • Compte tenu des antécédents de toxicomanie qui concernent 43% des patients, quelle est la persistance de l’intervention dans le temps ?
  • Les infirmières ont-elles bien documenté la douleur des patients ?
  • Quel est le coût par rapport aux bénéfices de ces interventions ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Profiter du suivi rendu possible grâce à l’hospitalisation des patients pour mesurer l’efficacité des interventions.
  • Conseiller les patients sur la gestion de leurs douleurs.
  • Faire le suivi de l’efficacité du traitement et des effets indésirables.
  • Épargner les prescriptions d’opioïdes lorsque non nécessaires.
  • Relayer l’information au pharmacien de ville.

Auteur : Sarah Pelletier, Éléonore Ferrand

Création : 7 août 2017

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Le pharmacien et les médicaments à risque élevé?

Diapositive1

Morrison C, MacRae Y. Promoting Safer Use of High-Risk Pharmacotherapy: Impact
of Pharmacist-Led Targeted Medication Reviews. Drugs Real World Outcomes. 2015
Sep;2(3):261-271.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude de cohorte prospective réalisée dans 16 établissements de santé du conseil de santé NHS Highland en Écosse.
  • Intervention entre juin 2012 et février 2013
  • 3184 patients inclus parmi 39.399: Inclusion si présence d’au moins un médicament à risque élevé lors d’un renouvellement de prescription.
  • La pertinence de la pharmacothérapie a été évaluée et des recommandations ont été émises lorsque le médicament à risque devait être modifié ou cessé. L’acceptation ou le refus de ces recommandations ainsi qu’un suivi sur la survenue des effets indésirables sur an ont été récolté.
  • Au total, les pharmaciens ont effectué 440 recommandations dont 94% (413/440) concernaient des patients âgés de plus de 60 ans parmi lesquelles 49% (214/440) ont été acceptées par les médecins.
  • Une différence significative a été observée dans la proportion d’effets indésirables survenus suite aux recommandations. 10% (22/226) des recommandations rejetées ont occasionnées des effets indésirables contre 0% (0/179) des recommandations acceptées. Selon les auteurs, 21 cas de survenue d’effets indésirables dont trois ayant conduit à une hospitalisation auraient probablement été évités si le médecin avait accepté la recommandation du pharmacien.
  • Les médicaments ou les combinaisons de médicaments à risque élevé ont été identifiés à l’aide d’outil notamment le START/STOP, une liste des médicaments anticholinergiques. L’étude suggère d’adopter une plus grande vigilance sur ces associations:
  1. Les AINS/diurétique/IECA (triple whammy)
  2. Les AINS/médicaments réduisant la fonction rénale
  3. Les AINS/absence d’IPP chez les 75 ans et plus
  4. Les hypnotique/benzodiazépine, les antidépresseurs tricycliques et les antipsychotiques chez les plus de 60 ans.
  • Les médecins généralistes ayant participé à l’étude ont reconnu l’importance du pharmacien.

Ce que nous savions déjà

Ce qu’on se pose comme question

  • L’impact aurait il été le même en présence d’un groupe contrôle ?
  • Faudrait il établir d’autres listes de médicaments à risques élevés pour les populations plus jeunes, ou d’autres populations polymédicamentées ?
  • Un suivi sur une plus longue durée aurait-il permis de détecter 100% des effets indésirables ?
  • Les patients déclarent ils tous la survenue d’effets indésirables, quelles sont les croyances de la population sur les effets indésirables ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Faire une révision adéquate de la pharmacothérapie des patients en collaboration avec les médecins généralistes.
  • Utiliser les critères STOPP/START comme outil d’aide à la révision de la pharmacothérapie chez les personnes de 65 ans et plus.
  • Assurer le suivi des effets indésirables des médicaments à risque élevé.
  • Evaluer tous les profils, pas uniquement les personnes âgées.

Auteur : Sarah Pelletier, Éléonore Ferrand

Création : 24 juillet 2017

Le pharmacien communautaire favorise t’il le bon usage des AINS chez les personnes âgées?

Diapositive1

Bear MD, Bartlett D, Evans P. Pharmacist Counseling and the Use of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs by Older Adults. Consult Pharm. 2017 Mar 1;32(3):161-168.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude observationnelle prospective réalisée dans une pharmacie communautaire dans le Massachussetts, États-Unis.
  • L’étude se déroule du 1er septembre au 31 décembre 2015 et inclus 83 patients âgés de 60 ans et plus.
  • L’objectif de l’étude est de déterminer l’impact de la revue de médication pour la détection et l’usage des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) chez les personnes âgées.
  • Parmi les 83 patients inclus, 39 ont recourt aux AINS.
  • Sur la base d’un questionnaire construit préalablement, pharmaciens et étudiants en pharmacie ont évalué  :
    • si la consommation était appropriée ou non,
    • la présence d’interactions médicamenteuses (IACE, Sartan, diurétique, aspirine, IPP et anti-H2)
    • la présence de comorbidités (insuffisance cardiaque, hypertension, ulcère ou saignement gastrique, insuffisance rénale)
  • Les pharmaciens ont également demandé aux patients s’ils avaient reçu des conseils antérieurs sur les AINS provenant d’autres professionnels de la santé.
  • Les pharmaciens ont ensuite donné des informations générales sur les risques associés aux AINS comme les effets indésirables, les indications approuvées.
  • Un suivi téléphonique a été réalisé après 4 à 20 semaines afin d’évaluer l’impact de l’intervention.

 

  • Parmi les 39/83 (47%)  patients consommant des AINS,  28/39 (71,8%) patients le faisaient de façon inappropriés.
  • Après l’intervention du pharmacien, le nombre de patients ayant un usage inapproprié a diminué et ne concerne plus que 19/39 patients (48,7%).
  • Parmi les 18 patients qui ont bénéficié du suivi téléphonique, 13 (72,2%) avaient une meilleure compréhension des risques associés aux AINS et 15 (83,3%) recommanderait à d’autres patients de bénéficier des conseils du pharmacien sur les AINS.

 

  • Sur les 83 patients inclus dans l’étude, 37 (44,6%) n’ont jamais reçu de conseils pharmaceutiques sur les AINS dont 20 patients sur les 39 identifiés utlisateurs d’ AINS.

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et les retombées du pharmacien en gériatrie sont relativement bien documentés. Plusieurs études ont été publiés sur la prise en charge des patients gériatriques par le pharmacien PMID11443021PMID17493184PMID22642783
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse sur la gériatrie.

Ce qu’on se pose comme question

  • L’intervention ne devrait elle pas cibler un public plus large puisque des AINS sont disponibles en vente libre ?
  • Quels sont les impacts de cette intervention à long terme sur les prescriptions et la consommation des AINS en vente libre?
  • Quels sont les impacts de cette intervention sur les motifs de consultations médicales ou aux urgences ?
  • Les résultats de l’étude seraient-ils identiques si l’échantillon de patients était plus grand ou avec un groupe contrôle?
  • La détection d’interactions médicamenteuses n’a porté que sur les IACE, Sartan, diurétique, aspirine, IPP et anti-H2. Qu’en est il des autres interations auprès de cette population polymédicamentée. (Anti-aggrégrant plaquettaire, corticoides, ISRS).
  • Quel était le motif de consommation des AINS afin d’identifier un profil ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Individualiser toute prise en charge des patients en regard des facteurs de risque individuels,  du profil de sécurité d’emploi propre à chaque AINS et des préférences personnelles du patient.
  • Promouvoir l’usage des AINS à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte possible et réévaluer régulièrement la nécessité et l’efficacité des prescriptions.
  • Faire un conseil complet sur les AINS chez les personnes âgées et leur entourage en raison des comorbidités et de la polymédication.
  • Assurer le suivi des patients pour détecter la survenue d’effets indésirables.
  • Sensibiliser les patients aux dangers potentiels liés aux médicaments en vente libre.

Auteur : Sarah Pelletier, Éléonore Ferrand

Création : 4 août 2017

L’impact du pharmacien dans la prescription des opioïdes en médecine dentaire

20170620 Visual Abstract - Opioid in dental practice

Stewart A, Zborovancik KJ, Stiely KL. The impact of pharmacy services on
opioid prescribing in dental practice. J Am Pharm Assoc (2003). 2017 Mar –
Apr;57(2S):S78-S82.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude observationnelle rétrospective dans une clinique dentaire sans frais pour les patients ayant un faible accès aux soins médicaux à Pittsburgh aux États-Unis.
  • L’étude se déroule de janvier 2010 à mars 2016 et inclus 102 prescriptions d’opioïde pour 89 patients.
  • Les pharmaciens sont intégrés soit complètement, partiellement ou aucunement avec les dentistes.
    • Intégration complète, le pharmacien collabore avec le dentiste pour la rédaction de toutes les prescriptions.
    • Intégration partielle, le dentiste a accès au pharmacien en cas de besoin.
    • Sans intégration, le dentiste est complètement indépendant.
  • Le taux de prescription d’opioïdes est analysé selon l’intégration du pharmacien incluant une analyse plus fine de l’adhérence des prescriptions d’opioïdes aux politiques de bon usage de la clinique. Le taux d’erreurs sur les prescriptions est également évalué.

 

  • L’intégration du pharmacien de façon complète ou partielle a permis de réduire significativement le taux de prescription des opioïdes : 0,5 prescriptions/100 contenait des opioïdes avec l’intégration du pharmacien tandis que 1,8 prescriptions/100 en contenait en l’absence du pharmacien. Les dentistes étaient 81% moins portés à prescrire des opioïdes lorsque le pharmacien était complètement intégré dans son travail.
  • Aucune différence significative n’a été trouvée dans l’adhésion à la politique sur les opioïdes de la clinique (limite d’une quantité pour 48h). En effet, 5 ordonnances rédigées en présence du pharmacien et 13 ordonnances en son absence ne respectaient pas la politique.
  • Il n’y a pas de différence significative non plus dans le taux d’erreurs sur les prescriptions. Au total, 20 prescriptions contenaient des erreurs dont 13 étaient rédigées par des dentistes sans intégration du pharmacien.

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et les retombées du pharmacien dans la prise en charge de la douleur sont relativement bien documentés. D’autres études sur la gestion des opioïdes ont été publiés PMID28292501PMID24246213
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse sur la douleur

Ce qu’on se pose comme question

  • Quel est l’impact clinique associé à la réduction de l’utilisation des opioides?
  • Quelle est la place réelle du pharmacien dans la pratique dentaire?
  • Comment mettre en place une telle collaboration?
  • Dans le contexte actuel de la crise des opioïdes, qu’est-ce que le pharmacien peut faire pour augmenter la responsabilisation des prescripteurs?
  • Sachant que le dentiste est l’un des plus grand prescripteur d’opioïdes chez les enfants et adolescents, quel serait l’impact du pharmacien sur la prescription d’opioïdes pour cette population?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Promouvoir la prescription d’analgésiques alternatifs aux opioïdes.
  • Sensibiliser les patients aux risques de dépendance.
  • Sensibiliser les patients aux effets indésirables.
  • Collaborer davantage avec les autres professionnels afin d’éviter une sur-prescription d’opioïdes et conduire une activité de déprescription.
  • Amorcer une réduction graduelle de la dose chez les patients sous opioïdes en proposant un soutien multidisciplinaire lorsque le sevrage progressif est difficile.
  • Repérer les patients ayant des antécédents d’abus et de dépendance liés à l’usage de drogues ou une maladie mentale active et leur éviter une exposition aux opioïdes.

 

 

 

Auteur : Sarah Pelletier, Éléonore Ferrand

Création : 19 juin 2017