Les interventions du pharmaciens chez les diabétiques apportent-elles un impact positif ?

Alfayez OM, Al Yami MS, Fazel MT. The impact of pharmacists providing direct
patient care as members of interprofessional teams on diabetes management. Saudi
Pharm J. 2017 Nov;25(7):1019-1021

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Ce que cette étude nous apprend

  • Étude rétrospective avant-après, au University Medical Center South Campus (CUMC-S) Diabetes Physician Offices en Arizona aux États-Unis.
  • 28 patients diabétiques ont été inclus à l’étude avec les critères d’inclusion suivants: âgés de plus de 18 ans, patients vus par un pharmacien clinicien au moins deux fois entre août 2014 et mai 2015 et patients ayant des valeurs d’HbA1c pour au moins 6 mois avant et après la première visite avec le pharmacien.
  • Le pharmacien dans cet établissement travaille en collaboration avec le médecin en ajustant la médication, prescrivant des laboratoires, faisant des recommandations nécessaires et en offrant de l’éducation thérapeutique aux patients pour l’auto-gestion du diabète.
  • On observe une diminution significative de l’HbA1c des patients après l’intervention du pharmacien : 8,77 +/- 2.48 % avant l’intervention vs. 7,59 +/- 1.18% après l’intervention (p=0,04).
  • On observe une diminution non significative de la pression artérielle systolique des patients après l’intervention : 131.39 mmHg (± 23.61) avant intervention vs 120.92 mmHg (±28.39) après intervention (p=0.094).
  • On observe une diminution non significative de la pression artérielle diastolique des patients après l’intervention : 75.96 mmHg (±11.82) avant intervention vs 71.92 mmHg (±12.91) après intervention (p=0.055).
  • Il n’y avait pas de différence statistiquement significative sur le nombre de patients utilisant un IECA/ARA ou une statine.

Ce que nous savions déjà

Ce qu’on se pose comme question

  • Y aurait-il eu une différence statistiquement significative sur la diminution de pression artérielle si on avait un plus grand échantillon de population à l’étude ?
  • Quelle a été la nature de l’intervention éducative auprès des patients ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Avec la loi 41, si le patient n’a pas de médecin de famille, faire une demande de cibles thérapeutiques au dernier prescripteur, puis prendre en charge son diabète.
  • Chez les patients nouvellement diagnostiqués
    • prescrire un niveau d’HbA1c aux 3 mois si ce n’est pas déjà fait
    • Investiguer sur l’HTA, l’insuffisance rénale et la dyslipidémie si ce n’est pas déjà fait
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Quel est l’impact financier de la mise en place d’un formulaire restreint de médicaments?

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Britt RB, Hashem MG, Bryan WE 3rd, Kothapalli R, Brown JN. Economic Outcomes Associated with a Pharmacist-Adjudicated Formulary Consult Service in a Veterans Affairs Medical Center. J Manag Care Spec Pharm. 2016 Sep;22(9):1051-61.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude rétrospective, observationnelle, dans un établissement militaire, États-Unis.
  • L’étude évalue l’impact économique de l’implantation d’un formulaire de médicaments dits restreints nécessitant un avis pharmaceutique avant délivrance basée sur la pertinence de la prescription et la sécurité du patient.  1 802 prescriptions de 190 patients admis pour hospitalisation ou consultation externe sont incluses entre janvier et mars 2014 ont été analysées.
  • L’intervention du pharmacien consistait en une analyse des prescriptions de médicament en regard du formulaire adopté par l’établissement. 198 prescriptions ont donné lieu à une intervention du pharmacien et 195 interventions ont été analysés. 176  interventions étaient en lien avec le formulaire (p.ex: choix jugé inadapté d’agent thérapeutique, une erreur posologique, un manque de preuve lié à l’option thérapeutique retenu). Les autres interventions concernaient le suivi de l’anticoagulation, des thérapies oncologiques et les thérapies des patients hospitalisés.
  • L’intervention pharmaceutique est associée à une diminution des coûts de 81% entre la thérapie demandée et la thérapie adoptée après consultation pharmaceutique et concerne surtout les patients en consultation externe.
  • La majorité des indications à l’origine d’intervention concernent les dyslipidémies (15,2%), la douleur (15,2%) et le diabète (12,1%).
  • L’intervention du pharmacien a permis de prescrire des médicaments mieux adaptés au formulaire, d’éviter des prescriptions qui ne remplissent pas les critères d’indication ou qui ne sont pas en accord avec la sécurité du patient.

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients diabétiques sont bien documentés. Des études similaires montrent une diminution des coûts de santé suite à l’intervention du pharmacien sur les prescriptions : PMID27117589, PMID26104036, PMID26527048.
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse Économie de la santé

Ce qu’on se pose comme questions

  • Est-ce que l’intervention du pharmacien a un impact clinique pour le patient ?
  • Le formulaire a-t-il été construit en association avec les médecins ?
  • Quelle est la fréquence de mise à jour du formulaire pour qu’il reste adapté aux besoins ?
  • Quels sont les coûts évités liés au formulaire restreint ?
  • Quel est l’implication des médecins sur la réduction des coûts de santé ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Réfléchir à la mise en place d’un formulaire thérapeutique adapté à son établissement afin de diminuer les coûts de santé.
  • Contribuer, à son échelle à réduire les coûts.
  • Partager davantage les stratégies de prise en charge permettant de réduire les dépenses de santé auprès des autres professionnels de santé ou les patients.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

 

Pharmacien hospitalier spécialisé en soins intensifs vs pharmacien non spécialisé?

 

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Richter A, Bates I, Thacker M, Jani Y, O’Farrell B, Edwards C, Taylor H,
Shulman R. Impact of the introduction of a specialist critical care pharmacist on
the level of pharmaceutical care provided to the critical care unit. Int J Pharm
Pract. 2016 Aug;24(4):253-61.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude avant-après prospective réalisée dans trois unités de soins intensifs de trois hôpitaux universitaires du centre-nord de Londres, Royaume-Uni.
  • L’étude se déroule en deux phases de 6 semaines. La première est réalisée d’avril à juin 2009 et implique dans le centre test un pharmacien non spécialiste. La seconde d’avril à juin 2010 et implique un pharmacien spécialiste en poste depuis 4 mois au sein de la même unité de soins intensifs. Les deux autres unités disposent de pharmaciens spécialistes et servent de contrôle pour l’étude.
  • L’objectif de l’étude est d’évaluer l’impact de l’introduction d’un pharmacien spécialiste en soins intensifs et de le comparer à un pharmacien clinicien non-spécialiste à partir des données issues de la revue de médication.
  • Le nombre moyen d’interventions/jour a augmenté suite à l’introduction du pharmacien spécialiste; 2,69 interventions/j en moyenne contre 5,45 interventions/j en phase 2 (p < 0,0005). (Contrôle centre 1  : 10.53/j en phase 1 vs 10.35/j en phase 2, centre 2 : 7.55/j en phase 1 vs 8.65/j en phase 2). Les deux interventions les plus fréquentes en phase 2 concernaient le changement de dose et l’ajout d’une thérapie pour une indication non traitée. Une augmentation significative d’interventions relatives à l’arrêt de thérapie est également observée entre la phase 1 et la phase 2.
  • Davantage d’interventions proactives sont réalisées par le spécialiste; 4,89 contre 2,05, (p < 0,0005).
  • L’intervention est associée à une meilleure détection quotidienne des erreurs par le pharmacien spécialiste; 3.84 en moyenne contre 1,71 (p < 0,05). (Contrôle centre 1 : 7.10/j en phase 1 vs 7.47/j en phase 2, centre 2 : 6.79/j vs 8.47/j en phase 2).
  • La majorité des interventions ont potentiellement empêché des erreurs évaluées comme étant modérés en phase 2 ( 52.7% vs 66.7% en phase 1), suivi des erreurs évaluées faibles (24.7% vs 15.35%) et sevères (22.6% vs 16.7%).
  • L’acceptation des interventions par l’équipe médicale ne diffère pas selon le statut du pharmacien; 90% dans les deux phases.

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et les retombées du pharmacien en soins intensifs sont relativement bien documentés. D’autres études décrivent les retombées du pharmaciens dans ce domaine PMID22821310PMID10422996
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse sur les soins intensifs.

Ce qu’on se pose comme question

  • L’augmentation des interventions réalisées par le pharmacien est-elle réellement due à l’expertise du pharmacien spécialiste? Ou à un autre facteur (p.ex. pharmacien plus proactif)?
  • L’impact aurait-il été plus grand si l’étude était réalisée plusieurs mois suivant l’introduction du pharmacien spécialiste à l’unité des soins intensifs (p.ex. après 1 an au lieu de 4 mois)?
  • Les cohortes de patients ne sont pas nécessairement similaires dans les deux phases, cela a t’il eu un impact sur les résultats ?
  • Quelle est l’évolution clinique des patients suite aux interventions?
  • Quelle est la satisfaction de l’équipe?
  • Le site à l’étude ne disposait pas de système informatique de prescription, les résultats auraient ils été encore plus significatif en présence d’un tel outil ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Être un pharmacien proactif pour maximiser le nombre d’interventions nécessaires à l’optimisation de la pharmacothérapie.
  • Évaluer la possibilité d’introduire un pharmacien spécialiste dans l’unité de soins intensifs de votre établissement.

Auteur : Sarah Pelletier, Éléonore Ferrand

Création : 4 août 2017

Quel est l’impact d’une collaboration médecin/pharmacien dans la prise en charge et le contrôle du diabète de type 2 ?

20170807 visual abstract - diabète Langran 2017

Langran T, Nanda N, Bataveljic A, Gonzalez-Durio J. Supporting the management of type 2 diabetes with pharmacist-led reviews: an observational analysis. BMJ Open. 2017 Mar 3;7(3):e013451.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude prospective, avant-après dans des cabinets de médecine générale au Royaume-Uni.
  • L’étude inclut 5910 patients diabétiques de type 2 ayant au moins une lacune parmi les 9 axes de l’outil NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) développé pour orienter le suivi annuel des patients, incluant les suivis biologiques et les cibles (HbA1C, PA, CHOtotal), les suivis ophtalmologiques,  les suivis rénaux (créatinémie, protéinurie), l’examen des pieds,  le poids et la cessation tabagique. L’étude se déroule entre avril 2013 et avril 2014.
  • Le pharmacien participait à la prise en charge des patients en collaboration avec les médecins généralistes. A partir des 9 axes de l’outil NICE, le pharmacien cible, personnalise la prise en charge et émet des recommandations discutées avec le médecin. Ces recommandations concernent par exemple : les initiations de traitements, les changements de dosage ou de thérapie, l’adhérence au traitement, le mode de vie et le régime alimentaire. L’impact de l’intervention du pharmacien est évalué à 6 et 12 mois après un an de mise en place du programme.
  • La proportion de patients recevant une prise en charge complète sur les 9 axes de l’outil NICE augmente de 46 à 58%.
  • L’intervention du pharmacien dans un programme multidisciplinaire est associée à une amélioration de la proportion de patients atteignant les cibles d’HbA1C, de pression artérielle et du cholestérol total après un an d’intervention; 65% à 70%, 70% à 76%, 78% à 82% respectivement. Les résultats ne persistent pas un an après l’arrêt du programme.

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients diabétiques sont bien documentés. Nous avons recensé plusieurs études indexées démontrant simultanément une amélioration significative de l’HbA1c, pression artérielle et du cholestérol total : PMID23261899, PMID27015049, PMID16791717, PMID18359731, PMID15031417
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche de synthèse  Diabète

Ce qu’on se pose comme questions

  • Quelle était l’ancienneté du diabète et les comorbidités des patients ?
  • Quel a été l’impact de l’intervention pharmaceutique sur les autres axes de l’outil NICE (p.ex : le poids, la cessation tabagique) ?
  • A quelle fréquence le pharmacien rencontre t-il le patient ?
  • Le nombre de patients inclus dans le programme n’était pas stable durant l’étude, cela affecte-t-il les résultats ?
  • Ces résultats sont ils seulement attribuables à l’intervention conjointe du médecin/pharmacien ?
  • Quel est l’impact financier de l’intervention ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • S’associer avec les médecins généralistes dans la prise en charge des patients diabétiques.
  • S’inspirer de l’outil NICE dans votre pratique.
  • Proposer un programme de suivi à vos patients compte tenu des coûts associés aux diabètes mal contrôlés.
  • Partager davantage votre rôle et vos retombées dans la prise en charge du diabète.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

 

Le pharmacien peut il optimiser les connaissances des étudiants infirmiers en terme de prescriptions ?

20170803 Résumé visuel - étudiants infirmiers - Perrine

Sabatino JA, Pruchnicki MC, Sevin AM, Barker E, Green CG, Porter K. Improving prescribing practices: A pharmacist-led educational intervention for nurse practitioner students. J Am Assoc Nurse Pract. 2017 May;29(5):248-254. 

Ce que cette étude nous apprend :

  • Étude avant-après prospective dans une classe de The Ohio State University, Columbus, Ohio, États-Unis.
  • Échantillon de 26 étudiants infirmiers inscris à un cours de clinique de 14 semaines, en 2014.
  • Les étudiants du module recevaient chaque semaine un cas clinique en ligne qu’ils devaient examiner, critiquer les erreurs cliniques ou techniques, coter l’impact des erreurs médicamenteuses potentielles pour le patient, repérer les conseils pharmaceutiques à prodiguer et réaliser une prescription en 20 min pour chaque cas clinique. En retour, le pharmacien postait les réponses et commentaires. Les cas cliniques utilisés pour l’évaluation initiale des compétences ont été répétés. Des évaluations pré et post-intervention ont été complétées par les étudiants pour évaluer la progression des compétences de prescription et recueillir leur perception sur le pharmacien en tant que collaborateur.
  • L’intervention éducative du pharmacien est associée à une amélioration de 38% à 57% de la performance globale de détection des erreurs sur les cas d’ordonnances de la pré-évaluation à la post-évaluation (p < 0,001).
  • L’intervention est associée à une amélioration significative de la codification de l’impact potentiel pour le patient des erreurs détectées, qu’elles soient majeures, mineures ou modérées (respectivement p < 0,001, p < 0,001 et p = 0,01).
  • Suite à l’intervention, les étudiants infirmiers ont une meilleure perception du pharmacien comme aidant pour le choix de la médication et pour la rédaction de la prescription (respectivement p = 0,01 et p = 0,10) et ils sont plus nombreux à vouloir consulter plus souvent le pharmacien (p = 0,01).

Ce que nous savions déjà :

  • Les rôles et retombées du pharmacien sur l’enseignement auprès des infirmiers sont très peu documentés.
  • Toutefois, les pharmaciens sont à l’origine d’interventions éducatives auprès de différents professionnels de santé. Nous avons recensé une étude indexée qui évalue l’impact d’un programme éducatif sur la gestion thérapeutique de la dépression auprès des médecins généralistes au sein d’une institution de soins primaires. : PMID22477906PMID25907528
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse sur l’enseignement à l’extérieur du département de pharmacie et la prescription.

Ce qu’on se pose comme question :

  • Le faible échantillon d’étudiants et l’auto-déclaration des réponses peuvent-ils entraîner un biais pour l’étude ?
  • L’impact de cet enseignement aurait il été plus positif si dispensé en cours magistral versus le module internet ?
  • Quel serait l’impact de ces interventions auprès d’étudiants en médecine ?

Ce que vous pouvez notamment faire :

  • Promouvoir les avantages d’une intervention pharmaceutique éducative auprès d’étudiants infirmiers, aux étudiants de santé en général qui permet d’aborder la notion de prise en charge pluridisciplinaire.
  • Utiliser des méthodes de diffusion d’enseignements en ligne.
  • Conscientiser les étudiants sur l’acte de prescription et ses complexités associées.
  • Mettre en place une future étude évaluant ces mêmes étudiants dans leur pratique.

Auteur : Perrine Scherrer, Éléonore Ferrand

Création : 11 juillet 2017

Le pharmacien peut-il améliorer l’utilisation des stylos d’insuline ?

20180509 Forough - stylo insuline

Forough AS, Esfahani PR. Impact of Pharmacist Intervention on Appropriate Insulin Pen Use in Older Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in a Rural Area
in Iran. J Res Pharm Pract. 2017 Apr-Jun;6(2):114-119.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude avant-après prospective se déroulant dans l’Amiral Momenim General Hospital à Khodabandeh, en Iran.
  • Échantillon de 122 patients âgés de 60 ans et plus inclus entre janvier à mars 2015.
  • L’étude évalue l’impact d’une intervention éducative sur l’incidence des erreurs liées à l’usage inapproprié du stylo d’insuline. L’évaluation des connaissances initiales des patients passe par un questionnaire axée sur les techniques d’injection, de préparation et de conservation du stylo. Sont identifiés dans ce questionnaire onze erreurs d’utilisation potentielles comme par ex, l’usage multiple d’une aiguille, une dose incorrecte, une aiguille bloquée, un angle d’injection incorrect. Suite à l’intervention du pharmacien, le questionnaire est répété 12 semaines après. En parallèle,  les valeurs d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et de glycémie ont été extraites avant et après l’intervention.
  • L’intervention pharmaceutique est associée à une diminution du nombre total d’erreurs détectées; 487 erreurs contre 182,  et à une diminution significative du nombre moyen d’erreurs par patient; 3,99 à 1,49 (p <0,05) après l’intervention.
  • L’intervention est associée à une amélioration significative du contrôle de la glycémie; glycémie moyenne de 161,7 mg/dL (8,98 mmol/L) à 147,3 mg/dL (8,18 mmol/L) (p < 0,05).
  • Aucune différence significative n’a toutefois été trouvée dans les valeurs moyennes d’HbA1c : 8,1% à 7,6% après 12 semaines.

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients diabétiques sont bien documentés. Nous avons recensé d’autres articles décrivant des interventions du pharmacien qui permettent une amélioration de la glycémie et de l’HbA1c des patients PMID22971205 , PMID17523968
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse sur le diabète

Ce qu’on se pose comme question

  • Quel aurait-été l’impact de l’intervention sur l’HbA1c à plus long terme?
  • Les résultats auraient-ils été différents chez de plus jeunes patients?
  • L’impact d’une intervention semblable réalisée par des pharmaciens communautaires aurait-elle été différente?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Prendre le temps de bien expliquer l’utilisation du stylo d’insuline à son patient.
  • Utiliser de bonnes techniques de communication pour favoriser la compréhension du patient.
  • Faire un suivi pour vérifier l’utilisation appropriée du stylo par le patient.
  • Faire un suivi des glycémies et de l’HbA1c afin d’assurer le bon contrôle du diabète.

Auteur : Sarah Pelletier, Éléonore Ferrand

Création : 20 juillet 2017

L’implication d’un pharmacien dans la transition hôpital/ville est-il associé à une diminution des recours aux soins aigus ?

20170807 visual abstract - autre Trang J

Trang J, Martinez A, Aslam S, Duong MT. Pharmacist Advancement of Transitions of Care to Home (PATCH) Service. Hosp Pharm. 2015 Nov;50(11):994-1002.

 Ce que cette étude nous apprend

  • Étude avant-après, prospective dans un centre médical académique à Tampa,États-Unis.
  • L’échantillon inclut 161 patients au congé évalué comme étant à « haut risque » répartis en deux groupes :  pré intervention et intervention suivis sur une période de 5 mois. Pour être considéré comme étant à « haut risque » les patients devaient posséder au moins un des critères suivant : au moins 4 traitements chroniques sur l’ordonnance de sortie, patients sous anticoagulation orale, patients avec une maladie chronique obstructive des bronches, une insuffisance cardiaque chronique, un diabète de type 2, le VIH, un infarctus du myocarde ou une pneumonie.
  • L’étude consiste à évaluer l’impact d’un programme de transition hôpital/domicile sur notamment : le recours aux soins aigus (visite aux urgences, réadmission), la détection de problèmes médicamenteux et des données cliniques reflétant la population incluse (glycémie, pression artérielle).
  • Les patients du groupe intervention sont contactés par téléphone dans les 2 jours après la sortie pour revoir les médicaments, identifier les problèmes et renforcer l’éducation. Entre 7 et 14 jours après la sortie, le pharmacien rencontrait les patients les plus complexes environ 30 minutes avant leur rdv médical. Tous problèmes détectés étaient renseignés dans le dossier médical informatisé et discutés avec le médecin.
  • Les patients du groupe pré intervention ont reçu des soins normaux (suivi téléphonique infirmier et suivi médical uniquement).
  • La mise en place d’un service pharmaceutique à la transition Hôpital/domicile est associée à une diminution des recours aux soins aigus dans les 30 jours après la sortie: N17/74 contre 36/87 (p=0,013).
  • 49 problèmes médicamenteux ont été découverts dans le groupe intervention (2/patient) . 85,7% (n = 42) ont nécessité un suivi et une intervention. Le problème le plus répandu concernait un défaut d’adhérence aux traitements de sortie.
  • Une amélioration de la pression artérielle et des glycémies dans les 30 jours après la sortie était observée dans le groupe intervention. L’amélioration était significative uniquement pour la pression diastolique (p=0,003).

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients au congé sont bien documentés. Nous avons recensé des articles indexés montrant une diminution des réhospitalisation suite aux suivis des patients par le pharmacien dans la transition hôpital/ville : PMID25985395, PMID19388074
  • Une amélioration de la pression artérielle est également retrouvée lors du suivi des patients  par les pharmaciens après leur sortie de l’hôpital dans les articles suivant : PMID20929988, PMID24588813, PMID24155813
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse Bilan comparatif des médicaments au départ

Ce qu’on se pose comme questions

  • Les pathologies de la population de l’étude étaient hétérogènes cela n’a t’il pas engendré des biais dans les résultats ?
  • Le recours à des soins aigus dans d’autres hôpitaux n’ont pas été pris en compte, quel part leur associer ?
  • D’autres données cliniques n’auraient elle pas pu être incluses dans l’étude telles que la survenue d’évènements cardiovasculaires ?
  • Un suivi au plus long cours permettrait-il de confirmer les résultats et de montrer leur persistance ?
  • Le défaut d’adhérence au congé est il dit à une mauvaise appropriation des connaissances des patients, un problème de couverture d’assurance ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Compte tenu des coûts associés aux problèmes médicamenteux, implanter un suivi des patients au congés.
  • A défaut proposer un plan de sortie expliqué avec vérification de la restitution des connaissances.
  • En ville, vérifier la compréhension des prescriptions de sortie d’hospitalisation.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017